The Better the Team, the Safer the World: Οκτώ τρόποι για την Εδραίωση Ασφαλούς Αλληλεπίδρασης των Εργαζομένων στον Αεροπορικό Κλάδο

Το εν λόγω άρθρο αποτελεί περίληψη πενταετούς έρευνας (Freiherr zu Putlitz and Schade, 2004) η οποία μελέτησε την επιρροή διαφόρων παραμέτρων επικοινωνίας στην απόδοση των εργαζομένων της αεροπορικής, ιατρικής και πυρηνικής βιομηχανίας. Οι εν λόγω τομείς (αεροπορία, ιατρική, πυρηνική) κέντρισαν το ενδιαφέρον των επιστημόνων λόγω της σοβαρότητας των συνεπειών που προκαλεί ένα ατύχημα, κριτήριο το οποίο τις θέτει στην κατηγορία των χώρων υψηλού κινδύνου.

Εισαγωγή

Γενικά, οι διαπροσωπικές σχέσεις των μελών μιας ομάδας οι οποία εργάζεται κάτω από συνθήκες υψηλού φόρτου εργασίας και κινδύνου, καταπονούνται και η πιθανότητα για μεταφορά ελλιπούς ή λανθασμένης πληροφορίας μεταξύ των μελών αυξάνεται όσο αυξάνονται οι εργασιακές απαιτήσεις. Τα μέλη μιας ομάδας οφείλουν να εκφράζουν τις σκέψεις τους ( “think out loud”), απαραίτητη προϋπόθεση για την σταδιακή εγκατάσταση μιας κοινής πλατφόρμας επικοινωνίας εντός της ομάδας (shared mental model).

Μελέτη του Ruffell Smith (1979) η οποία εξέτασε την απόδοση των πιλότων διαφόρων αεροπορικών εταιρειών σε πληθώρα αποστολών στον εξομοιωτή πτήσης απέδειξε ότι η απόδοση του πληρώματος ήταν περισσότερο συνδεδεμένη με την ποιότητα της μεταξύ τους επικοινωνίας και λιγότερο με τις τεχνικές δεξιότητες – γνώσεις κάθε πιλότου ξεχωριστά. Επίσης, το μέγεθος των παραλείψεων-λαθών του πληρώματος δεν επηρέασε την ασφάλεια της αποστολής καθώς η σωστή επικοινωνία μεταξύ τους απέτρεπε μια παράλειψη του ενός να δημιουργήσει μια επισφαλή κατάσταση.

Παρόμοιες μελέτες έχουν λάβει χώρα και σε άλλους χώρους υψηλού κινδύνου (π.χ χειρουργεία νοσοκομείων, μονάδες εντατικής θεραπείας) όπου αποδεικνύεται ότι η ποιότητα των διαπροσωπικών σχέσεων των εργαζομένων επηρεάζει σε μεγάλο βαθμό και την ποιότητα των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας (Young, Charns, Daley, Forbes, Henderson, & Khuri, 1997; Knaus, Draper, Wagner, & Zimmerman, 1986).

Οι οχτώ (8) κανόνες για την εδραίωση ασφαλούς αλληλεπίδρασης των εργαζομένων

Κανόνας Νο 1: Αποσαφήνισε έγκαιρα ενδεχόμενες απορίες για την εργασία που πρόκειται να σου ανατεθεί.

Οι Sexton & Helmreich (2002) σε έρευνα τους απέδειξαν ότι η απόδοση των πληρωμάτων των Α/Φ ήταν συνάρτηση του αριθμού των ερωτήσεων που έθεταν κατά την διάρκεια της πτήσης. Και αυτό διότι έλυναν εγκαίρως τις απορίες τους και ξεκαθάριζαν έτσι σχετικά νωρίς πιθανές ασάφειες. Η βελτίωση της απόδοσης τους ήταν ιδιαίτερα εμφανής σε μεταγενέστερες πτήσεις.

Κανόνας Νο.2: Ενθάρρυνε την ηγετική συμπεριφορά σε απρόβλεπτες καταστάσεις αλλά όχι σε τυποποιημένες διαδικασίες/ διαδικασίες ρουτίνας.

Η εν λόγω έρευνα απέδειξε την αρνητική συσχέτιση της ηγετικής συμπεριφοράς και της απόδοσης των πληρωμάτων σε τυποποιημένες διαδικασίες. Συνεπώς, σε περιόδους έντασης και κρίσης η ηγετική συμπεριφορά ενδείκνυται έχοντας θετικά αποτελέσματα, ενώ σε διαδικασίες ρουτίνας/τυποποιημένες διαδικασίες το προσωπικό οφείλει να ακολουθεί πιστά τα αντίστοιχα SOPs (Standard Operation Procedures).

Κανόνας Νο.3: Σε περιόδους έντασης-κρίσης, ο ομαδάρχης-επιβλέπων-προϊστάμενος κατέχει ηγετικό ρόλο, ενώ το υπόλοιπο προσωπικό εκτελεί εντολές.

Το 1994, το Εθνικό Συμβούλιο Ασφάλειας των Αερομεταφορών των Η.Π.Α. (National Transportation Safety Board) έπειτα από μελέτη των μεγαλύτερων αεροπορικών ατυχημάτων χρονικής περιόδου 1978-1990, συμπέρανε ότι υψηλό ποσοστό των αεροπορικών ατυχημάτων (άνω του 80%) έλαβαν χώρα όταν ο κυβερνήτης είχε τον έλεγχο του αεροσκάφους. Διότι η ταυτόχρονη προσπάθεια του κυβερνήτη για έλεγχο του Α/Φ και διαχείριση της κρίσης επηρέασε την διαδικασία λήψης αποφάσεων. Με άλλα λόγια, σε ιδιαίτερα επιφορτισμένες καταστάσεις, τα μέλη της ομάδας που προΐστανται των διαδικασιών οφείλουν να αποφορτιστούν με θέματα τεχνικής φύσεως και να επικεντρωθούν αποκλειστικά στην λήψη αποφάσεων για σωστή διαχείριση της επισφαλούς κατάστασης.

Κανόνας Νο.4: Χρησιμοποίησε συχνά πρώτο πληθυντικό πρόσωπο όταν αναφέρεσαι στην ομάδα σου (Εμείς/ Ας κάνουμε..)

Σύμφωνα με το Εθνικό Συμβούλιο Ασφάλειας των Αερομεταφορών των Η.Π.Α (1994), το 73% των αεροπορικών ατυχημάτων Α/Φ πολιτικού τύπου συνέβησαν κατά την διάρκεια της πρώτης ημέρας συνεργασίας του πληρώματος και συγκεκριμένα το 44% των ατυχημάτων έλαβε χώρα την πρώτη φορά συνεργασίας του κυβερνήτη και του συγκυβερνήτη του Α/Φ. Συνεπώς, η ανωτέρω έρευνα απέδειξε την αναγκαιότητα συχνής επαφής των μελών μιας ομάδας με σκοπό την εξασφάλιση οικείων και επικοινωνιακών διαπροσωπικών σχέσεων.

Επιπροσθέτως, οι Freiherr zu Putlitz και Schade (2004) επιβεβαίωσαν την αναγκαιότητα χρήσης του πρώτου πληθυντικού προσώπου κατά την διάρκεια της συνεργασίας των μελών διότι – σύμφωνα με τα αποτελέσματα της έρευνας τους- η χρήση του πρώτου πληθυντικού προσωπικού αύξησε την απόδοση του προσωπικού ενώ ταυτόχρονα μείωσε και τον αριθμό των λαθών του.

Κανόνας Νο.5: Μίλησε για τις προβληματικές καταστάσεις στην εργασία.

Ο Predmore (1991) και μεταγενέστερα οι Freiherr zu Putlitz και Schade (2004) απέδειξαν την άμεση σχέση της απόδοσης των πιλότων με την δυνατότητα αναφοράς των προβληματικών καταστάσεων στο εργασιακό τους περιβάλλον και ιδιαίτερα με το βαθμό συζήτησης για την επίλυση αυτών (Εικόνα 1). Συνεπώς, σε όλους τους χώρους εργασίας απαραίτητη προϋπόθεση για την επίτευξη ενός ασφαλούς περιβάλλοντος είναι η έκφραση και συζήτηση των δυσάρεστων και προβληματικών καταστάσεων .

 

Κανόνας Νο.6: Ενίσχυσε την ανοιχτή επικοινωνία και παρέμεινε ήρεμος σε περιόδους έντασης και υψηλού φόρτου εργασίας.

Οι Freiherr zu Putlitz και Schade (2004) τεκμηρίωσαν την εξάρτηση της απόδοσης, του επιπέδου ποιότητας των τεχνικών δεξιοτήτων και του ποσοστού λαθών των εργαζομένων με την δημιουργία ενός περιβάλλοντος ανοιχτής επικοινωνίας (open communication). Το τελευταίο αποτελεί παράμετρο υψίστης σημασίας για την ασφάλεια στον εργασιακό χώρο καθώς βελτιώνει την αλληλεπίδραση των μελών της ομάδας (π.χ οι εργαζόμενοι ακούν με υπομονή, δεν διακόπτουν τον συνομιλητή τους, δεν φλυαρούν, κτλ) και ταυτόχρονα μειώνει το εργασιακό άγχος σε περιόδους έντασης.

Επίσης, ο ήρεμος χαρακτήρας των προϊσταμένων μελών διαδραματίζει σπουδαίο ρόλο κατά την διάρκεια διαχείρισης επισφαλών καταστάσεων. Η αύξηση του εργασιακού φόρτου επηρεάζει την απόδοση των εργαζομένων διότι παρατηρούνται φαινόμενα όπως για παράδειγμα επιλεκτική όραση (tunnel vision) και σταδιακή απομόνωση των μελών της ομάδας, υποβαθμίζοντας εν τέλει την ποιότητα της επικοινωνίας και δημιουργώντας ταυτόχρονα ένα εργασιακό περιβάλλον επιρρεπή σε επισφαλείς καταστάσεις (Zaccaro, S., J., A. Rittman, L., et al. (2001). Όλα τα ανωτέρω επηρεάζουν αρνητικά την λήψη αποφάσεων γεγονός που αντισταθμίζεται από την ύπαρξη μιας ήρεμης προσωπικότητας στο χώρο.

Κανόνας Νο.7: Ενθάρρυνε τον νέο εργαζόμενο- Χρησιμοποίησε θετικά σχόλια όταν ένα άπειρο μέλος διεξάγει εργασία.

Τα θετικά σχόλια κατά την διάρκεια μιας δύσκολης εργασίας αυξάνουν την αυτοπεποίθηση των άπειρων μελών, μειώνουν το εργασιακό stress και βελτιώνουν την επικοινωνία των μελών (Kozlowski, 1998). Οι Sexton και Helmreich (2002) επιβεβαίωσαν την επιθυμία για ανατροφοδότηση θετικών σχολίων μετά το πέρας μιας εργασίας.

Κανόνας Νο.8: Μίλησε απλά- χρησιμοποίησε μικρές λέξεις, άρθρωσε απλές σκέψεις και κάνε απλές ερωτήσεις.

Επίλογος

Κάνοντας μια ανασκόπηση στο παρελθόν, είναι ιδιαίτερα εμφανές ότι το μεγαλύτερο ποσοστό θανατηφόρων αεροπορικών ατυχημάτων παγκοσμίως δεν είναι άμεσα απόρροια π.χ μηχανικής βλάβης ή κόπωσης υλικού αλλά κυρίως λόγω ανθρωπίνου λάθους, λανθασμένης διαχείρισης πολύπλοκων συστημάτων και εν γένει ελλιπούς κουλτούρας ασφάλειας πτήσεων και εδάφους (Shappell et al., 2004; Wiegmann et al., 2001; Johnson et al., 2003; Wiegmann, 2005)

Η έγκαιρη πρόβλεψη και επιδιόρθωση ενδεχόμενων αδύναμων κρίκων μιας αλυσίδας-διαδικασίας αποτελεί βοηθητικό παράγοντα στην αντιμετώπιση επίφοβων καταστάσεων. Η επικοινωνία και η αλληλεπίδραση μεταξύ των εργαζομένων διαδραματίζουν σπουδαίο ρόλο για την επίτευξη ενός αποδεκτού επιπέδου ασφάλειας πτήσεων και εδάφους. Η συγκεκριμένη έρευνα μας θυμίζει τα λόγια του Jean-Paul Sartre – γάλλου φιλόσοφου- ότι «όλα μας τα προβλήματα προκύπτουν από την αποτυχία μας να χρησιμοποιήσουμε μια απλή και ξεκάθαρη γλώσσα».

Αναφορές

Bowers, J. and Salas E. (Eds.) “Making Decision under Stress” Washington, American Psychological Association

Gisbert Freiherr zu Putlitz, Diethard Schade (2004) “The Better the Team, the Safer the World: Golden Rules of Group Interaction in High Risk Environments: Evidence based suggestions for improving performance” Gottlieb Daimler and Karl Benz Foundation Swiss Re Centre for Global Dialogue Ladenburg and Rüschlikon

Johnson, C.W., C.M. Holloway (2003) “On the Over-Emphasis of Human ‘Error’ As A Cause of Aviation Accidents: ‘Systematic Failures’ and ‘Human Error’ in US NTSB and Canadian TSB Aviation Reports”, Dept. of Computing Science, Univ. of Glasgow, Scotland

Knaus, W.A., Draper, E.A., Wagner, D.P. & Zimmerman, J.E. (1986) “An evaluation of outcome from intensive care in major medical centers” Annals of Internal Medicine 104(3): 410–418.

Kozlowski, S. (1998) “Training and Developing Adaptive Teams: Theory, Principles, and Research.” In: Cannon-

National Transportation Safety Board (1994) “Safety Study: A review of involved-involved, major accidents of U.S. air carriers, 1978 through 1990” PB94–917001, NTSB/SS–94/01. Washington, DC

Predmore, S. C. (1991), “Microcoding of communications in accident investigation: Crew coordination in United 811 and United 232.” In: R. S. Jenson (Ed.): Proceedings of the Sixth International Symposium of Aviation Psychology: 350–355. Columbus, Ohio: The Ohio State University.

Ruffell Smith, H. P. (1979) “A simulator study of the interaction of pilot workload with errors, vigilance and decisions” NASA Technical Memorandum 78482, Moffett Field, CA: NASA–Ames Research Center.

Sexton, J.B., Helmreich, R.L. (2002) “Using language in the cockpit: Relationships with workload and performance” In R. Dietrich (Ed) “Communication in High Risk Environments.” Linguistische Berichte Sonderheft 12: 57–74, Buske Verlag: Hamburg.

Shappell, S., D. Wiegmann (2004) “HFACS Analysis of Military and Civilian Aviation Accidents: A North American Comparison”, Civil Aviation Medical Institute, USA, and University of Illinois

Wiegmann, D.A., S.A. Shappell (2001) “A Human Error Analysis of Commercial Aviation Accidents Using the Human Factor Analysis and Classification System (HFACS)” Office of Aerospace Medicine, Washington D.C

Wiegmann, D.A., S.A. Shappell, A. Boquet, C. Detwiler, K. Holcomb and T. Faaborg, (2005) “Human Error and General Aviation Accidents: A Comprehensive, Fine-Grained Analysis Using HFACS”, Federal Aviation Administration, Oklahoma City

Young, G.J., Charns, M.P., Daley, J., Forbes, M.G., Henderson, W. & Khuri, S.F. (1997) “Best practices for managing surgical services: the role of coordination” Health Care Management Review 22: 72–81

Zaccaro, S., J., A. Rittman, L., et al. (2001) “Team leadership.” The Leadership Quarterly 12: 451–483.